Waarom onderzoek naar "pijn op de borst"?

"Pijn op de borst" is een veel voorkomende klacht die aanleiding geeft tot een afspraak bij de huisarts. In de spreekkamer gaat het om ongeveer één op de 30 mensen. Buiten kantoortijden op de huisartsenpost betreft het jaarlijks zo’n 125 duizend patiënten. Op middelbare leeftijd (45-64) zijn het vaker mannen en in de oudere leeftijdsgroepen vaker vrouwen. Van deze grote aantallen patiënten heeft slechts een klein deel van de mannen en vrouwen een ernstige aandoening, zoals een (dreigende) hartaanval, of in jargon het "acuut coronair syndroom". Dit geldt zowel voor vrouwen als voor mannen. De uitdaging voor de huisarts is om een goede inschatting te maken, want iemand met een ernstige aandoening moet met spoed behandeld worden in het ziekenhuis. Helaas, heeft de huisarts (anno 2022) hier slechts beperkte middelen tot haar/zijn beschikking. Patiënten presenteren zich met zeer uiteenlopende klachtenpresentaties, deels afhankelijk van iemands sekse en/of culturele achtergrond. De klachtenpresentatie is echter vaak onvoldoende om iemands kans op een dreigende hartaanval te duiden. Verder is goed te zien dat in de afgelopen 10 jaar een verschuiving is opgetreden, waarbij huisartsen, zeker tijdens diensten op de huisartsenpost, sneller patiënten met spoed verwijzen, onder andere uit angst om een hartaanval te missen. Dit lijkt misschien veilig, maar is erg inefficiënt. De ambulancediensten en spoedeisende (eerste hart) hulp posten dreigen hierdoor over te lopen met patiënten waarvan het grootste deel geen ernstige hartaandoening heeft. Aan de andere kant hebben recente ervaringen uit de corona-pandemie geleerd, dat een verhoogde drempel tot zorg (waaronder de huisarts) er toe kan leiden dat we onnodig veel hartaanvallen missen. De vraag is dus hoe we een goede balans vinden zodat we duurzame, laagdrempelige zorg kunnen leveren naar de toekomst toe.

Keuze voor de huisartsenpost

Wij kiezen specifiek voor het vinden van een oplossing op de huisartsenpost, gezien de hoge concentratie van spoedzorg die in deze grote regionale centra wordt geleverd en dat de noodzaak voor meer diagnostische zekerheid hier het meest gevoeld. Op de huisartsenposten, kennen de huisartsen de patiënten die zij zien op de huisartsenpost veelal niet, is er toegang tot een beperkt medisch dossier, ligt de voorafkans op acute problemen hoger, en is de acute zorgketen minder belastbaar dan tijdens kantoortijden.

Waar past HEART-GP binnen de acute zorg in Nederland?

Jaarlijks doen naar schatting zo'n 330.000 Nederlanders een beroep op de zorg met acute hartklachten. Een klein deel zoekt direct hulp door zich te melden op de Eerste (Hart) Hulp, het grootste deel belt of het noodnummer (112) of neemt contact op met de huisartsenpost.  Hierna volgt telefonische triage, waarbij een deel direct per ambulance wordt ingestuurd en waarbij een resterend deel door de huisarts wordt gezien. Het deze laatste groep waar we met HEART-GP een verschil willen gaan maken.

 Welke oplossingen willen we bieden met dit onderzoek?

De oplossing die we willen aandragen is om huisartsen op de huisartsenpost een praktisch hulpmiddel te bieden waardoor ze meer houvast krijgen welke patiënten met spoed moeten worden beoordeeld in het ziekenhuis. Wij denken hierbij allereerst aan een praktisch hulpmiddel bestaande uit een sneltest, waarbij middels een vingerprik binnen een aantal minuten de aanwezigheid van hartschade-stoffen (“troponine”) kan worden vastgesteld, die duiden op zuurstofgebrek van de hartspier. Dit hulpmiddel kan dus helpen om hartaanvallen niet te missen. Ten tweede denken we dat de inschatting op de kans op een onderliggend acuut hartprobleem nog verder kan worden verbeterd door de uitslag van deze sneltest te combineren met een risicoscore, een soort symptoomchecker aangevuld met leeftijd, geslacht en eerdere gezondheidsproblemen. Geeft deze score aan dat er een hoog risico bestaat op een dreigende hartaanval, dan moet de huisarts direct verwijzen, is dit niet het geval, dan is dit niet nodig en kan naar andere oorzaken worden gekeken. Zo’n beslishulp op basis van een risicoscore, noem je ook wel een ‘klinische beslisregel’. Op de spoedeisende hulp wordt al gewerkt met zo’n dergelijke beslisregel bij pijn op de borst op basis van de HEART score.  Wij denken dat de HEART score ook op de huisartsenpost van meerwaarde is. Daarnaast denken we dat andere risicoscores die vanuit de huisartsenpraktijk zijn ontwikkeld, te weten de INTERCHEST en Marburg Heart Score, dit ook zouden kunnen, mits gecombineerd met een troponine sneltest. Uiteindelijk wil je natuurlijk niet meerdere scores gebruiken, maar alleen de meest betrouwbare en toepasbare voor gebruikt op de huisartsenpost, vandaar dat we deze in dit onderzoek gaan testen en vergelijken.

High-sensitivity troponine

Het apparaat dat we gaan gebruiken als troponine sneltest is de Atellica VTLi (CE 2021) van Siemens Healthineers. Middels een vingerprik worden enkele druppels bloed opgevangen in een cartridge die via een mobiele analyzer wordt uitgelezen en na 7-8 minuten een uitslag geeft. Het betreft een kwantitieve hs-cTnI uitslag. Een voorbeeld van zo'n uitslag ziet u in de figuur hiernaast.  Het apparaat is eenvoudig te bedienen en uit voorgaand onderzoek is de uitslag net zo betrouwbaar als een veneuze afname.

Risicoscores: HEART, INTERCHEST, Marburg Heart Score

Hoe gaan we dit onderzoeken?

Ons plan van aanpak is dat wij een zogenoemde ‘diagnostische accuratesse’ studie uitvoeren op 4 huisartsenposten in de regio’s Amsterdam, Leiden/Den Haag en Noord Limburg gedurende een periode van 30 maanden, waarvan 6 maanden zijn uitgetrokken voor voorbereiding van het onderzoek. In deze voorbereidende fase zullen we draaiboeken maken hoe de studie per post in te richten samen met huisartsen, triagisten en patiënten. Vervolgens wordt het personeel getraind op het gebruik van de sneltesten, huisartsen bekend gemaakt met het aanstaande onderzoek en hun rol hierin en alle stappen proefdraaien. Vervolgens gaat het hoofddeel van het onderzoek van start, waarbij wij aan dienstdoende huisartsen vragen om een lijst met klachten in te vullen (checklists HEART, INTERCHEST, Marburg Heart Score) bij patiënten met pijn op de borst waar diagnostische zekerheid gewenst is. Daarnaast wordt gevraagd aan de assistente om een vingerpriktest af te nemen bij patiënten en een ECG te verrichten. Het staat huisartsen vervolgens vrij om zelf te bepalen of aanvullend onderzoek of verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk is. Wij verwachten ten minste 900 deelnemers (waarvan minimaal 40% vrouwen) nodig te hebben om onze onderzoeksvragen goed te kunnen beantwoorden. Na afloop van deze studie zullen we de resterende tijd gebruiken de resultaten te analyseren en te toetsen met eindgebruikers. De eerste stap is om te kijken welke strategie, te weten of alleen troponine óf troponine gecombineerd met één van de eerder genoemde risico scores, het meest betrouwbaar is in het onderscheid maken tussen een hoog en laag risico op een acute hartaandoening. Vervolgens gaan we met deze resultaten in gesprek met huisartsen, patiënten, en andere direct betrokkenen om vervolgonderzoek vorm te geven. Want om deze beslisregel goed te kunnen invoeren, moet deze goed uitsluiten bij de praktijk. Wij zullen interviews en bijeenkomsten houden met huisartsen en patiënten die aan het onderzoek hebben meegedaan om te leren van hun ervaringen. Tot slot willen we uiteindelijk komen tot een beslisregel waar de betrokken dokters en patiënten zich goed in kunnen vinden.

Uitkomstmaten

Allereerst kijken we naar de betrouwbaarheid (discriminatie) van de troponine testen in het inschatten van het risico op acute hartaandoeningen, dit doen we voor de hele groep, alsook voor mannen en vrouwen apart. Vervolgens doen we hetzelfde waarbij de troponine-test wordt ingebouwd in de risicoscores (HEART, INTERCHEST, Marburg Heart Score). Naar aanleiding hiervan onderzoeken we welk afkappunt het meest optimaal is voor het veilig uitsluiten van acute hartaandoeningen (dus als een toekomstige beslisregel), we zetten hier in op een hoge sensitiviteit (>90%), ook hier zal worden gekeken naar man-vrouw verschillen. Bij dit afkappunt zal een acute hartaandoening bijna niet worden gemist. We streven hierbij een balans te bereiken, waarbij als het risico als laag wordt ingeschat, de kans op een acute hartaandoening <1% is; andersom als het risico hoog wordt ingeschat dit in 20% ook daadwerkelijk om een acute hartaandoening gaat. De uiteindelijk keuze voor de meest optimale balans zal samen met de eindgebruikers worden vastgesteld. Onder "acute hartaandoeningen" verstaan we het optreden van een (dreigende) hartaanval, (hart)dood, en de noodzaak tot dotteren of een bypassoperatie binnen 6 weken na het eerste contact met de huisarts. Tot slot nemen we uitkomsten mee die we leren uit de interview-studies.

Belang van het onderzoek

Indien we met een vingerprik voor het opsporen van hartschade al of niet aangevuld met een risico score inderdaad veilig acute hartaandoeningen kan uitsluiten, dan kunnen we huisartsen en hun patiënten hiermee een grote dienst bewijzen. Huisartsen kunnen hun patiënten meer zekerheid bieden bij het beoordelen van pijn op de borst. Voor patiënten betekent deze betrouwbare beoordeling op de huisartsenpost voor snellere duidelijkheid en geruststelling, minder onnodige spoedbeoordelingen op de Eerste Harthulp en daarmee komende kosten (eigen risico). Hoewel het verder voert dan ons onderzoek, is daarbij ook de verwachting dat dit tot beter gebruik van schaarse middelen leid en daarmee ook kostenbeheersing.